(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
An:
[Name / Firmenname]
[Straße und Hausnummer]
[Postleitzahl und Ort]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
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Bestellt am (*) / erhalten am (*): __________________
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Name des/der Verbraucher(s): __________________
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Anschrift des/der Verbraucher(s): __________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum: __________________
(*) Unzutreffendes streichen.